Cœlioscopie / Laparoscopie

La cœlioscopie, nommée aussi laparoscopie est une technique chirurgicale mini-invasive de diagnostic et d'intervention sur la cavité abdominale, de plus en plus utilisée sur l'appareil digestif, en gynécologie, et en urologie.



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Endoscopie - Traitement chirurgical

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Définitions :

  • consiste à effectuer des actes de chirurgie par des mini-incisions sous contrôle d'une caméra avec instruments adaptés. (source : ch-stmalo)

La cœlioscopie (prononcer cé-lio-, de cœlio- : ventre, et -scopie : «regarder»), nommée aussi laparoscopie (de laparo : «paroi» et scopie : «regarder») est une technique chirurgicale mini-invasive de diagnostic (cœlioscopie elle-même) et d'intervention (cœliochirurgie) sur la cavité abdominale, de plus en plus utilisée sur l'appareil digestif (chirurgie viscérale), en gynécologie, et en urologie. Elle fait partie des techniques d'endoscopie chirurgicale.

Des techniques identiques ont été développées en chirurgie thoracique (la thoracoscopie), et en orthopédie (l'arthroscopie).

Principes

La cœlioscopie (appelée cœliochirurgie lorsque une intervention est pratiquée dans le même temps) consiste à accéder à la cavité abdominale sans ouverture de la paroi abdominale. Elle est envisageable grâce à plusieurs artifices :

La cœlioscopie (et, a fortiori, la cœliochirurgie) exige une formation spécifique et un certain degré d'expérience.

Intérêts

Les intérêts de la cœliochirurgie sont multiples, et ils ont été maintes fois prouvés par des études comparatives, surtout en chirurgie gynécologique et digestive :

Inconvénients et risques

Inconvénients

La difficulté pour le chirurgien réside en trois points :

  1. Il est privé de la vision en trois dimensions (puisque l'optique ne lui restitue qu'une vision en deux dimensions (il n'a par conséquent pas la notion du relief, et est obligé de la "déduire" mentalement) ).
  2. Il est aussi privé de la possibilité de toucher les viscères avec les mains (il n'a par conséquent pas l'information tactile naturelle, mais uniquement un "retour de force" qu'il perçoit à travers les instruments).
  3. Il est "condamné" à introduire ses instruments uniquement par deux ou trois orifices (les "trocarts"), perdant ainsi la mobilité "naturelle" des instruments qu'il aurait en chirurgie classique.

Pour le patient subsiste pendant quelques jours le désagrément dû au CO2 résiduel. Cela se traduit par des sensations de ballonnement au niveau abdominal et des douleurs sous les clavicules en position debout, le gaz remontant alors dans l'organisme qui agit comme un niveau à bulle. Tout cela disparaît progressivement au bout d'une semaine.

Risques

Comme pour toute intervention chirurgicale, la cœlioscopie comporte des risques opératoires et anesthésiques, et des complications post-opératoires. Et ceci quel que soit le type d'intervention réalisée, quelle que soit l'équipe chirurgicale, et quel que soit le lieu d'intervention ou le pays.

Ces risques et ces complications sont principalement représentés par :

Ces risques sont limités (le risque de complication grave est de moins d'un cas sur 500, et la mortalité est de moins d'un cas sur 10.000).

Indications

Indications validées

La liste qui suit recense les indications pour lesquelles il a été démontré une supériorité de la cœlioscopie comparé à la laparotomie ou à d'autres voies chirurgicales, en termes de service médical rendu au patient : Équivalence de l'efficacité de la technique cœlioscopique comparé à la laparotomie ou à d'autres voies chirurgicales, réduction de la douleur, réduction de la durée opératoire, moindre risque infectieux, réduction de la durée d'hospitalisation, reprise plus rapide des activités, réduction du coût de l'intervention :

  1. appendicectomie;
  2. cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) ;
  3. traitement des occlusions intestinales liées à des adhérences ou à des brides péritonéales;
  4. cure de reflux gastro-œsophagien (hernie hiatale) ;
  5. cure des hernies de la paroi abdominale (hernies inguinales, crurales, de la ligne blanche médiane, ombilicales) ;
  6. gastroplastie (pose d'anneau gastrique dans le traitement de l'obésité) ;
  7. sigmoïdectomie (ablation de la partie terminale du gros intestin (le sigmoïde) pour lésions bénignes.
  1. traitement de la grossesse extra-utérine, en conservant ou pas la trompe utérine;
  2. traitement des salpingites et des péritonites pelviennes;
  3. traitement chirurgical de la stérilité tubaire (néosalpingostomie, fimbrioplastie, adhésiolyse tubaire) ;
  4. Stérilisation tubaire, par pose d'anneaux ou de clips sur les trompes utérines;
  5. traitement des kystes bénins de l'ovaire, et des pathologies bénignes de l'ovaire;
  6. traitement de l'endométriose;
  7. myomectomie (ablation de fibromes utérins), à condition que le (ou les ) fibrome (s) soi (en) t peu profond (s) dans le muscle utérin (le cas parfait est celui des fibromess "sous-séreux pédiculés") ;
  8. prélèvement de ganglions lymphatiques pelviens ("curage" ganglionnaire pelvien) dans le cancer de l'endomètre, avant de pratiquer une hystérectomie par voie vaginale.
  1. prostatectomie radicale dans les cancers limités de la prostate de bon pronostic.

Indications non validées

La liste qui suit recense les indications pour lesquelles la cœlioscopie n'a pas, pour le moment, démontré sa supériorité comparé à la laparotomie ou à d'autres voies chirurgicales, pour des raisons telles qu'une durée opératoire trop longue, un risque de complications plus important, un coût trop élevé, ou une technique non reproductible (c'est-à-dire une technique chirurgicale dont la complexité est telle qu'elle ne peut être effectuée que par des équipes chirurgicales particulièrement entraînées, en nombre restreint). Ces indications non validées pour le moment continuent d'être le sujet d'évaluations médicales et statistiques, et certaines d'entre elles pourraient, à l'avenir, démontrer leur supériorité et devenir ainsi des indications validées :

  1. colectomies (droite ou gauche) pour cancer;
  2. splénectomie (ablation de la rate) ;
  3. gastrectomie (ablation de l'estomac (en totalité ou en partie, pour un cancer de l'estomac).
  1. Hystérectomie pour maladie bénigne de l'utérus (cette indication est aujourd'hui en voie de validation, mais il lui est principalement reproché de ne pas avoir d'intérêt clairement démontré comparé à l'hystérectomie par voie vaginale).
  2. Traitement des prolapsus génitaux (cette indication est aujourd'hui en voie de validation, mais il lui est toujours reproché un temps opératoire trop long, et une non-reproductibilité (difficulté d'apprentissage) ).
  3. Myomectomie sur des fibromes de trop grand volume, ou trop profonds dans le muscle utérin (car il existe un risque de suture incorrecte du muscle utérin après ablation des fibromes, l'utérus devenant ainsi trop fragile lors d'une grossesse ultérieure (risque de rupture utérine au moment de l'accouchement) ).
  4. Hystérectomie pour cancer de l'endomètre (Bien que cette indication soit reconnue et validée par la Entreprise française d'oncologie gynécologique (SFOG), elle n'est pas validée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) ).
  5. Hystérectomie élargie pour cancer du col utérin, dont la technique associe en fait la cœlioscopie à la voie vaginale (Bien que cette indication soit reconnue par la Entreprise française d'oncologie gynécologique (SFOG), elle n'est pas validée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) ). Le principal frein à la diffusion de cette technique reste la rareté des cancers du col utérin qui pourraient en bénéficier, et la difficulté technique de cette intervention, qui reste réservée à des équipes particulièrement entraînées.
  6. Chirurgie du cancer de l'ovaire (le cancer de l'ovaire est même, pour la majorité des équipes chirurgicales, une contre-indication à l'usage de la cœlioscopie).
  1. néphrectomie élargie pour cancer du rein;
  2. traitement de la maladie de la jonction pyélo-urétérale;
  3. traitement des varicocèles du testicule.
  1. traitement des anévrysmes de l'aorte;
  2. Pontages aorto-iliaques ou aorto-fémoraux par cœlioscopie.

Contre-indications

Il existe peu de contre-indications à la réalisation d'une cœlioscopie. Ces contre-indications sont principalement représentées par un état général défaillant du patient, par une maladie contre-indiquant l'anesthésie générale, ou par un trop jeune âge du patient (l'innocuité de la cœlioscopie n'ayant pas été démontrée à cet âge là). On peut citer ainsi : Le jeune âge (enfant de moins de 3 ans), l'insuffisance respiratoire, et l'insuffisance cardiaque. L'obésité morbide (Indice de masse corporelle > 40), qui était jusqu'à une date récente reconnue comme une contre-indication à la cœlioscopie, est au contraire une bonne indication à la chirurgie cœlioscopique (moins de risque infectieux, moins de risque d'éventration), à condition de respecter certaines précautions anesthésiques.

Notes et références

  1. Arrêt de la 1ère Chambre civile de la Cour de Cassation du 14 octobre 1997, Consorts G. C/ Mme L. L.  : patiente victime d'une embolie gazeuse mortelle dans les vaisseaux cérébraux lors de l'intervention.

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