Hémorragie

Une hémorragie est un saignement, un écoulement du sang en dehors de son circuit naturel constitué par le cœur et les vaisseaux sanguins (veines et artères).

Conséquences d'une hémorragie

Un saignement est dit important quand il peut imbiber un mouchoir de tissu ou de papier en quelques secondes. Le risque est un décès à court terme : le sang permet de transporter le dioxygène indispensable au fonctionnement des organes comme le cœur et le cerveau par exemple.

Suivant la quantité de sang perdu et la localisation du saignement, une hémorragie entraîne :

• une perte de globules rouges pouvant entraîner une anémie (diminution de la concentration en hémoglobine dans le sang, visualisée sur la Numération Formule Sanguine. Cette anémie va, selon son degré, entraîner une diminution de l'oxygénation des tissus.
• une baisse de la pression artérielle pouvant aller jusqu'au collapsus avec diminution de la perfusion d'organes vitaux.
• Si le saignement n'est pas extériorisé (non visible), ce dernier peut former une poche sous pression et comprimer les tissus ou organes adjacents, quelquefois vitaux (hémorragie intra cérébrale dans le cerveau par exemple).

En cas d'hémorragie d'origine traumatique (plaie), il ne faut pas oublier le risque infectieux. Dans le cas des petites hémorragies s'arrêtant spontanément, il faut procéder à un nettoyage ou à une désinfection de la plaie, voir l'article bobologie. Dans le cas d'une hémorragie importante, cet aspect est secondaire devant la perte de sang et est pris en charge par l'équipe médicale ; il peut comprendre une antibiothérapie.

Différents types d'hémorragie

On peut distinguer :

• les hémorragies externes : le sang s'écoule par une blessure, une effraction de la peau, généralement d'origine traumatique ; une hémorragie peut être cachée par les vêtements ;
• les hémorragies extériorisées : la «fuite de sang» se trouve à l'intérieur du corps, mais le sang s'écoule par les orifices naturels :
  • épistaxis : saignement de nez ;
  • otorragie : saignement d'oreille ;
  • hématémèse : vomissement de sang ;
  • rectorragie : sang rouge par l'anus, différente du méléna
  • méléna (orthographié aussi mœlena)  : sang digéré dans les selles, se manifeste par une diarrhée noirâtre, nauséabonde ;
  • hématurie : sang dans les urines;
  • hémoptysie : présence de sang dans les expectorations (poumons) ;
  • métrorragies : saignement anormal venant de l'utérus, exteriorisé par le vagin chez la femme (à distinguer des menstruations ou «règles», phénomène cyclique et naturel de saignement chez la femme en âge de procréer). Les métrorragies sont des saignements en dehors des règles tandis que les ménorragies sont des règles spécifiquement prolongées ou abondantes.
• les hémorragies internes : le sang s'écoule à l'intérieur du corps ; il peut alors former un hématome quand le sang s'accumule dans un tissu ou un organe (muscle, par exemple). Le sang peut aussi s'épancher dans une cavité interne sans extériorisation : hémopéritoine dans le ventre, hémothorax dans les poumons ou la cavité pleurale, hémopéricarde autour du cœur. Une ecchymose (ou «bleu») est une infiltration diffuse du sang dans le tissu sous-cutané, secondaire à un traumatisme minime (mais également quelquefois révélateur d'une maladie des vaisseaux).
  • dissection aortique
  • hémorragie méningée
  • hémorragie intra-cérébrale

Principales causes

Traumatiques

Les blessures avec un objet coupant, perforant ou par arme, causent généralement une hémorragie externe.

Les hémorragies peuvent aussi être causées par un coup, un choc, une chute, ou peuvent résulter de l'arrachement d'un organe par décélération brutale lors d'un accident de la route ; ce sont généralement des hémorragies internes ou extériorisées.

Non traumatiques

• Causes cardio-vasculaires : hypertension artérielle, rupture d'anévrisme, tumeur ou malformation vasculaire rompue, dissection aortique,
• Causes digestives : ulcère creusant ayant atteint un gros vaisseau (en particulier après la prise d'aspirine ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens), maladie de Crohn, hémorroïdes, colique hémorragique, hernie hiatale,
• Causes gynécologiques : endométriose, contraception par stérilet, fibromes, ménorragies abondantes
• Troubles de la coagulation primaires (c'est-à-dire de naissance)  : hémophilie A ou B, maladie de Willebrand, déficit en facteur XIII, hypofibrinogenémie, thrombopathie.
• Troubles de la coagulation secondaires (c'est-à-dire acquis durant la vie)  : insuffisance hépatique, déficit en vitamine K, coagulopathie de consommation, anticoagulant circulant (dans le cadre du lupus surtout).
• Causes tumorales : cancer du côlon, cancer de la vessie (hématurie), cancer de l'utérus, cancer du col de l'utérus, cancer de l'estomac (hématémèse), cancer du poumon (hémoptysie), glioblastome, etc.
• Causes iatrogènes : prise d'anticoagulants (sans surveillance de l'INR), aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens,
• Causes diverses.

Traitement des hémorragies

Une hémorragie peut être minime et n'avoir besoin d'aucune prise en charge médicale. Au contraire, quand le saignement est abondant (s'il peut imbiber un mouchoir de papier ou de tissu en quelques secondes), la perte de sang est en elle-même dangereuse : le sang amène l'oxygène aux organes, s'il n'y a plus de sang pour alimenter les organes (ischémie), ceux-ci meurent, entraînant la mort.

Si une hémorragie abondante n'est pas arrêtée, elle va induire un collapsus cardiovasculaire, qui va irrémédiablement évoluer vers la mort de la personne en l'absence de traitement efficace.

Conduite à tenir avant l'arrivée des secours médicaux

Saignements peu abondants

Une hémorragie minime peut être caractérisée par l'arrêt du saignement, soit spontané, soit après une courte compression, chez un patient se portant bien. Si elle est d'origine traumatique, son traitement relève de la bobologie : nettoyage et désinfection (penser à la prévention du tétanos chez une personne non vaccinée). Si elle est spontanée, elle requiert dans l'ensemble des cas un avis médical rapide mais non urgent ; une rectorragie, par exemple, est le plus fréquemment conséquence d'hémorroïdes sans gravité, mais peut révéler quelquefois une maladie plus grave.

Une hémorragie moyenne est un saignement peu abondant qui ne cède pas, ou difficilement à la compression, mais la tolérance générale reste bonne : la compression est efficace, la victime se sent bien mais le saignement reprend dès qu'on la relâche. La victime doit alors se déplacer, si envisageable, pour une consultation médicale urgente tout en désormais la compression (peut-être relayée par un tampon maintenu en place par un lien large, ou un pansement compressif).

Une hémorragie, même bénigne, peut se traduire par un malaise, avec quelquefois une perte de connaissance, chez certaines personnes sensibles. Le pouls est dans ce cas lent (au contraire de ce qui se passe lors d'un collapsus), témoin d'un malaise vagal, en règle bénin.

Saignements abondants

Une hémorragie grave comporte des signes de mauvaise tolérance pouvant faire craindre un collapsus cardiovasculaire : sensation de malaise, sueurs, pâleur… Un appel au SAMU est alors indispensable.

Dans le cas d'une hémorragie externe abondante, le principe du traitement repose sur :

• la protection, surtout neutraliser la cause du traumatisme (par exemple éloigner de l'objet dangereux)  ;
• appuyer sur la partie qui saigne pour arrêter le saignement, ou si cela n'est pas envisageable et dans le cas d'un membre, en amont pour comprimer l'artère (point de compression, garrot)  ; maintenir l'appui direct ou la compression à distance jusqu'au relais par les secours ;
• allonger et rassurer la victime ;
• alerter des secours médicalisés («112» dans l'Union européenne, «15» en France)  ; si le témoin est seul et doit aller prévenir les secours, il doit relayer son appui par un tampon relais (pansement compressif) ou un garrot (attention, un garrot trop serré ou laissé trop longtemps peut entrainer la perte du membre par manque de sang).

Dans l'ensemble des cas, laisser la victime à jeun.

Voir Arrêt d'une hémorragie.

Prise en charge médicale extra hospitalière

Le premier but est d'arrêter le saignement ; les techniques sont identiques aux techniques de secourisme (pansement compressif à préférer au garrot, ce dernier ne devant être fait qu'en cas d'échec de la compression directe). Le second but est d'assurer une oxygénation des organes. Si l'état du patient est satisfaisant (l'hémorragie est arrêtée, la perte de sang est faible, on ne constate pas de signe d'aggravation), la prise en charge ne requiert aucune médicalisation spécifique.

Si on constate un collapsus cardiovasculaire, la première mesure est de mettre en place une oxygénothérapie.

Par la suite, il faut maintenir une pression artérielle stable jusqu'à l'arrivée de l'hôpital. L'objectif est d'atteindre une pression artérielle minimale donnant la possibilité un transport sans danger. Pour cela, une voie en premier lieu veineuse (perfusion) est posée, plutôt sur une grosse veine. Un liquide de remplissage, contenant des ions et des macromolécules (empêchant le passage direct de l'eau du soluté vers les tissus en désormais une pression osmotique correcte) est perfusé de manière plus ou moins rapide, selon la pression artérielle.

Idéalement, le médecin profite de la voie veineuse pour prélever quelques tubes de sang pour analyse : hémogramme et recherche du groupe sanguin spécifiquement en vue d'une éventuelle transfusion.

Il peut être aussi fait usage de vasopresseurs et d'un pantalon anti-choc ; ceci sert à diminuer le délai avant transport, et par conséquent avant la prise en charge hospitalière. Ce facteur temps est critique pour les situations nécessitant de la chirurgie en urgence (notion d'heure d'or), surtout dans les cas d'hémorragie interne ou de polytraumatismes ; dans ce cas, le rétablissement d'une pression artérielle «correcte» est quelquefois illusoire, et le temps perdu sur place diminué les chances de survie. Il faut par conséquent trouver un compromis entre pression artérielle pour éviter le décès durant le transport, et délai de médicalisation pour préserver des chances de survie.

Traitement médical

L'attitude thérapeutique fluctue selon la partie du corps qui saigne, mais aussi l'abondance du saignement :

Si le saignement a été abondant avec des signes de mauvaise tolérance, devra être discutée une transfusion sanguine après contrôle du groupe sanguin et accord de la victime, s'il peut être recueilli.

Il est particulièrement important de ne jamais oublier de vérifier le statut vaccinal contre le tétanos en cas de plaie liée à un traumatisme !

Dans l'ensemble des cas, en dehors de cette prise en charge d'urgence, les hémorragies causée par une maladie sous-jacente doivent recevoir un traitement spécifique (après le contrôle de l'hémorragie).

Les principes d'un traitement chirurgical d'une hémorragie sont :

• Assurer l'hémostase, c'est-à-dire arrêter le saignement en suturant le vaisseau responsable.
• Nettoyer abondamment au sérum physiologique s'il s'agit d'une plaie
• Assurer, si besoin, la décompression des tissus adjacents : évacuation des hématomes, pose de drains.

Cas spécifiques :

• Plaie cutanée peu profonde : nettoyage de la plaie au sérum physiologique puis ablation d'éventuels corps étrangers, ablation des tissus nécrotiques (tissus morts), désinfection de la plaie et enfin suture de la plaie.
• Plaie cutanée sévère : l'attitude est la même, avec suture des plans profonds touchés : muscles, aponévroses, tendons, etc. Une intervention chirurgicale est alors fréquemment indispensable.
• Plaie de la face : idem, en prenant soin de pratiquer une suture sans tension pour obtenir une cicatrice aussi esthétique que envisageable.
• Hémoptysie : injection de sérum pro-coagulant au cours d'une fibroscopie bronchique, ou embolisation radiologique (injection sous contrôle radiologique dans l'artère responsable de particules qui vont boucher mécaniquement l'artère) en cas d'échec. Ligature chirurgicale de l'artère responsable en dernier recours.
• Rupture d'anévrisme cérébral : Traitement neurochirurgical avec recherche de l'anévrisme, isolement de son collet, et pose d'un clip. Traitement d'éventuels autres anévrismes (ils sont quelquefois multiples).
• Epistaxis : méchage antérieur (introduction d'un tissu imbibé d'un liquide hémostatique par la narine), méchage postérieur (introduction de ce même tissu, mais cette fois dans l'arrière gorge en plus de la narine) en cas d'épistaxis particulièrement abondante, ligature arterielle chirurgicale en dernier recours.
• Hémorragie de la délivrance : révision utérine (évacuation manuelle des restes de placenta restés dans l'utérus), suture de plaies vagino-cervicales, embolisation de l'artère utérine, hysterectomie (ablation de l'utérus) en dernier recours en cas d'hémorragie cataclysmique incontrôlable.
• Rupture de varices œsophagiennes : fibroscopie digestive pour visualisation, puis pose d'élastiques, ou injection de sérum coagulant. Prescription dans un deuxième temps d'un médicament bétabloquant pour la prévention des récidives, et recherche d'une cirrhose.

Médicaments contre les saignements

Un certain nombre de molécules ont été utilisées en cas d'hémorragie afin d'en limiter l'importance. Ce sont principalement des agents anti-fibrinolytiques. Les principaux représentants en sont l'aprotinine, l'acide amino- caproïque et l'acide tranexamique. Ils sont d'une utilité démontrée avec un besoin moindre en transfusion sanguine^[1]. Ils sont utilisés fréquemment en chirurgie dans ce but. L'aprotinine provoque quelquefois une insuffisance rénale grave^[2].

Le facteur VII activé recombinant (produit par génie génétique) stimule la coagulation et semble prometteur aussi dans la maîtrise des saignements graves^[1].

D'autres médicaments ont aussi été testés, dont la desmopressine.

Voir aussi

• Arrêt d'une hémorragie

Liens externes

• Articles du site Urgence-pratique. com :
  • Le choc hémorragique traumatique : principes de prise en charge
  • Les solutés de remplissage en médecine d'urgence
  • Hypovolémie grave en préhospitalier : comment pallier au mieux l'anémie

Notes et références

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