Chirurgie hystéroscopique
Cet article traite de façon exclusive de la chirurgie hystéroscopique. Pour une définition plus large de l'hystéroscopie et de son usage comme examen diagnostique : Voir l'article hystéroscopie.
Cet article traite de façon exclusive de la chirurgie hystéroscopique. Pour une définition plus large de l'hystéroscopie et de son usage comme examen diagnostique : Voir l'article hystéroscopie.
Définition
La chirurgie hystéroscopique est une technique chirurgicale, utilisée en gynécologie, reposant sur l'usage de l'hystéroscopie afin d'apporter un traitement chirurgical à des anomalies, des maladies, et des malformations de la cavité utérine.
Principes
L'hystéroscopie consiste à voir au sein de l'utérus (hystéro = utérus, et scopie = «regarder» : «Regarder dans l'utérus»).
La chirurgie hystéroscopique consiste par conséquent à opérer au sein de la cavité utérine, en introduisant un instrument nommé hystéroscope opératoire, ou "résectoscope" (comprenant une optique (sorte de caméra longiligne), d'une «anse» de résection (sorte de «fil à couper le beurre» dans lequel passe un courant électrique de section qui sert à couper sous contrôle de la vue), et d'un «tunnel à double voie» par lequel arrive et repart du liquide (du sérum physiologique, le plus fréquemment) ).
L'instrument est introduit par le col de l'utérus, il n'y a par conséquent ni ouverture, ni cicatrice (le col de l'utérus est , généralement, préalablement «préparé» par deux comprimés de prostaglandine (nom commercial : Cytotec) positionnés dans le vagin une à deux heures avant l'intervention, pour «ramollir» le col utérin et de le dilater aisément pour pouvoir introduire l'instrument, qui mesure 9mm de diamètre).
Le chirurgien voit en permanence ce qu'il est en train de faire, grâce à l'optique qui est reliée à un «moniteur» (écran de télévision).
La cavité utérine est lavée en permanence pendant toute la durée de l'intervention par un flux de liquide (du sérum physiologique si le courant électrique utilisé est bipolaire, ou du glycocolle si le courant électrique utilisé est monopolaire) autorise la fois de distendre cette cavité pour avoir une bonne vision, et d'évacuer le sang.
Indications
La chirurgie hystéroscopique est indiquée quand le traitement médical s'est révélé inefficace pour traiter une pathologie de la cavité utérine responsable de symptômes gênants ou comme alternative à la chirurgie respectant les traditions. Elle est le plus fréquemment proposée dans les cas suivants :
- Fibrome de la cavité utérine, dit fibrome sous-muqueux, responsable de saignements anormaux (métrorragies), de règles longues et abondantes (ménorragies), et de douleurs. (On parle alors de résection hystéroscopique de fibrome).
- Polype bénin de la cavité utérine, responsable de saignements anormaux (métrorragies), de règles longues et abondantes (ménorragies), et de douleurs. (On parle alors de résection hystéroscopique de polype).
- Epaississement anormal de la muqueuse utérine (endomètre) responsable de saignements anormaux (métrorragies) et de règles longues et abondantes (ménorragies), et pour lequel le traitement médicamenteux n'a pas fonctionné. (On parle alors d'endométrectomie).
- Malformation utérine (résection de cloison utérine dans les utérus cloisonnés).
- Synéchies utérines (c'est-à-dire l'existence d'un accollement anormal entre les deux faces de la cavité utérine, suite à un curetage utérin trop appuyé avec mise à nu du myomètre).
- Stérilisation tubaire par pose de système obturateur dans les orifices utérins (ostium tubaire) des trompes utérines.
Intérêts
Les intérêts de la chirurgie hystéroscopique, comparé à une chirurgie classique (laparotomie, ou chirurgie par voie vaginale, ou cœlioscopie) sont multiples, et ils ont été maintes fois prouvés par des études comparatives :
- Conservation de l'utérus (tandis qu'avant l'existence de la chirurgie hystéroscopique, énormément de femmes se voyaient proposer une hystérectomie en raison d'une pathologie de la cavité utérine).
- Pas de fragilisation de l'utérus en vue d'une grossesse future (contrairement aux interventions «à utérus ouvert»).
- Diminution de «l'agression» chirurgicale sur le corps de la patiente, d'où une moindre douleur en post-opératoire (cette douleur est le plus souvent particulièrement minime, et ne nécessite que des antalgiques simples (du type Paracétamol) pour la calmer).
- Diminution du risque infectieux.
- Pas d'ouverture de la paroi abdominale.
- Diminution de la durée opératoire.
- Diminution de la durée d'hospitalisation (puisque cette chirurgie se fait la majorité du temps en ambulatoire, avec une sortie de la patiente le jour même).
- Diminution de la durée d'arrêt de travail et reprise plus rapide des activités (La différence est d'un jour d'arrêt pour la chirurgie hystéroscopique, contre un mois d'arrêt pour une intervention «à utérus ouvert» !).
- Et enfin : Intérêt esthétique, dans la mesure où il n'y a aucune cicatrice.
Limites techniques
Les examens pratiqués avant l'intervention (échographie, hystérosonographie…) permettent dans la majorité des cas d'apprécier au mieux le volume et la situation d'un fibrome ou d'un polype et de décider s'il est envisageable de l'enlever par une chirurgie hystéroscopique ou pas. Mais il arrive quelquefois qu'une chirurgie hystéroscopique ait été décidée, et que le chirurgien s'aperçoive, une fois qu'il a débuté l'hystéroscopie, qu'un fibrome est spécifiquement volumineux, ou qu'il a moins de la moitié de son diamètre au sein de la cavité utérine, ou qu'il est mal localisé (à côté d'une trompe utérine). Il décide alors finalement de ne pas «se lancer» dans une intervention qui risque d'être trop hémorragique, ou trop longue, ou trop risquée (risque de perforation de l'utérus, surtout). L'intervention originellement prévue n'a alors pas lieu, et un autre traitement est discuté ensuite avec la patiente.
Complications
Même s'il n'y a pas de cicatrice, et même si on quitte la clinique le jour-même, la chirurgie hystéroscopique n'est pas une «petite chirurgie» ! Comme pour toute intervention chirurgicale, la chirurgie hystéroscopique comporte des risques opératoires et anesthésiques, et des complications post-opératoires. Ces risques et ces complications sont principalement représentés par :
- Des hémorragies par blessure d'un vaisseau sanguin du muscle utérin (myomètre) en cours d'intervention, obligeant particulièrement rarement à ouvrir le ventre, ou alors à pratiquer une ablation de l'utérus (hystérectomie) en urgence.
- Des perforations utérines (c'est-à-dire que l'instrument de résection, ayant «creusé» trop en profondeur dans le muscle utérin (myomètre), finit par traverser la paroi externe de l'utérus et se retrouve dans la cavité abdominale, risquant ainsi de blesser l'intestin, le rectum, les voies urinaires, ou les vaisseaux sanguins). Ces perforations utérines en cours d'intervention obligent à arrêter l'intervention, ainsi qu'à pratiquer une cœlioscopie pour regarder dans l'abdomen pour s'assurer qu'il n'y a pas eu de blessure d'un organe intra-abdominal.
- Des hémorragies secondaires dans les heures ou les jours qui suivent l'intervention, qui obligent quelquefois à réintervenir.
- Des complications infectieuses (endométrite, salpingite).
- Des synéchies utérines, c'est-à-dire un accollement anormal des deux faces de la cavité utérine à l'endroit où la chirurgie a eu lieu, obligeant à réintervenir pour lever cet accolement.
Ces risques sont limités (le risque de complication grave, selon les études, est de moins d'un cas sur 1000). C'est principalement à cause de ces risques de complications que le chirurgien consulté peut être amené à refuser une chirurgie hystéroscopique s'il estime qu'un fibrome est trop volumineux, ou mal localisé (près des vaisseaux sanguins, ou trop près de la paroi externe de l'utérus). Il discutera alors le choix d'un autre traitement avec la patiente.
Conséquences
- Sur la vie quotidienne et sur la sexualité :
Passés les quelques jours qui suivent l'intervention (où la patiente est toujours gênée par les effets de la chirurgie elle-même), cette chirurgie ne provoque aucun changement dans la vie de l'ensemble des jours, ou dans les rapports intimes. L'ensemble des activités habituelles, y compris les activités sportives et sexuelles, sont autorisées.
- Sur la possibilité de procréation :
Hormis le cas particulièrement rare où cette chirurgie se complique d'une synéchie utérine (accollement anormal des deux faces de la cavité utérine), la chirurgie hystéroscopique a le plus fréquemment pour but de perfectionner la possibilité de procréer (par exemple en enlevant un fibrome ou un polype qui empêchaient jusque là la nidation correcte de l'œuf dans l'utérus). De plus, cette chirurgie ne provoque pas de fragilisation de la paroi utérine, de telle manière qu'un accouchement naturel est envisageable.
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