Thoracotomie

La thoracotomie consiste en une incision chirurgicale de la paroi thoracique. La chirurgie peut nécessiter l'ouverture du thorax ou simplement une incision entre les côtes. Elle est exécutée par un spécialiste en chirurgie thoracique et permet d'avoir accès aux organes thoraciques, le cœur, les poumons, l'œsophage et l'aorte thoracique, ainsi qu'à la partie interne de la colonne vertébrale.

Une thoracotomie est une intervention chirurgicale majeure, la première étape de chirurgie cardiothoracique, pontage coronarien, lobectomie, pleurectomie, pneumonectomie (pour le cancer du poumon), etc. Selon le type d'intervention prévue, le chirurgien choisit la voie en premier lieu la plus adaptée. On peut distinguer différents types de thoracotomies^[1] :

La sternotomie médiane 

Elle consiste à ouvrir la cage thoracique en coupant le sternum. Elle offre un large accès pour la majorité des chirurgies à cœur ouvert et donne aussi aisément accès à la partie antérieure du médiastin.

La thoracotomie antéro-latérale 

Elle est effectué sur la paroi thoracique antérieure. La thoracotomie antéro-latérale gauche est l'incision de choix pour ouvrir la poitrine afin d'effectuer un massage cardiaque interne, une manœuvre critique dans la gestion de l'arrêt cardiaque sur un traumatisme thoracique^[2]. À l'instar de la majorité des incisions chirurgicales, la thoracotomie antéro-latérale exige l'utilisation d'un écarteur de côtes.

La thoracotomie postéro-latérale 

Cette voie est une approche commune pour les opérations du poumon, de la plèvre, du diaphragme, de l'œsophage et d'une partie du médiastin (trachée, veine cave supérieure, aorte thoracique). Pratiquée dans le 5e espace intercostal, elle est assez délabrante car elle nécessite une section du muscle grand dorsale. Mais en créant une large ouverture elle permet un accès optimal au hile pulmonaire (artère pulmonaire et veine pulmonaire) et est reconnu comme l'approche de choix pour la résection pulmonaire (pneumonectomie ou lobectomie).

La thoracotomie latérale ou axillaire 

Avant la chirurgie

Des examens pour évaluer le fonctionnement des poumons et d'autres organes (cœur, reins, foie, artères) sont quelquefois nécessaires mais pas systématiques chez les enfants. Ils seront demandés par le chirurgien si cela est nécessaire :

• une épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) qui permet d'évaluer les capacités respiratoires. Le patient souffle dans divers appareils pour vérifier la force de ses poumons. Cet examen n'est pas douloureux.
• un dosage des gaz du sang qui sert à mesurer le taux de gaz carbonique et d'oxygène dans le sang artériel (sang provenant d'une artère).
• un électrocardiogramme qui vérifie le fonctionnement du cœur.
• une radiographie des poumons.

Avant l'intervention chirurgicale, une kinésithérapie respiratoire est quelquefois indispensable afin d'apprendre au patient à contrôler ainsi qu'à optimiser sa respiration.

Anesthésie

Une consultation avec l'anesthésiste est indispensable avant l'intervention chirurgicale. Il interroge le patient sur ses antécédents médicaux et chirurgicaux. Le patient signale les médicaments qu'il prend et les allergies éventuelles. L'intervention chirurgicale du thorax exige le plus souvent une anesthésie générale avec l'insertion d'une sonde d'intubation endotrachéale et une ventilation mécanique. La durée moyenne de l'opération est d'environ 1 à 3 heures. Le patient reste ensuite 2 heures en salle de réveil avant de rejoindre sa chambre.

Après la chirurgie

Après l'intervention chirurgicale, la plaie (ou la poitrine) est fermée. Des drains thoraciques sont installés avec un bout ouvert au sein de la cavité pleurale, et l'autre bout est submergé dans une solution saline scellé dans un conteneur, formant ainsi un dispositif de drainage étanche. Cette procédure est indispensable afin d'enlever l'air et les fluides de la cavité pleurale, ce qui empêche le développement de pneumothorax ou hémothorax.

En plus du risque d'un pneumothorax, les complications de la thoracotomie incluent aussi les fuites d'air, les infections, les saignements et les insuffisances respiratoires. La douleur post-opératoire est universelle et intense, strict le plus souvent des opioïdes, et interférer avec la récupération de la fonction respiratoire.

Convalescence

Au réveil comme après toute intervention, la zone opérée (au niveau du thorax et de l'épaule) est fréquemment douloureuse. La prise en charge de la douleur est systématique grâce à des médicaments adaptés. Une pompe à morphine peut être mise en place. Elle est contrôlée par le patient selon la douleur ressentie. L'hospitalisation est de 5 à 6 jours en l'absence de problèmes spécifiques. Les points de suture peuvent être retirés généralement au 10e jour (les fils sont fréquemment résorbables).

Lors de la convalescence, des douleurs persistent quelquefois au niveau de la cicatrice quelques semaines après l'intervention dans les gestes de la vie quotidienne (marcher, lever le bras, se doucher... ), lors d'une toux ou quand le patient éprouve le besoin de cracher. Des médicaments antalgiques sont alors prescrits. Après l'intervention, il est quelquefois indispensable de commencer rapidement la kinésithérapie respiratoire. Ces séances apprennent au patient à respirer de manière efficace et permettent d'évacuer les sécrétions bronchiques afin d'éviter ainsi un risque d'infection. Commencée tôt, cette kinésithérapie respiratoire permet aussi de récupérer une fonction respiratoire la plus normale envisageable. La reprise d'une vie normale et d'une activité physique est le plus souvent envisageable au bout de 4 à 5 semaines.

Nouvelles approches

Occasionnellemen, la chirurgie vidéo assistée (CVA) est une solution de rechange moins invasive pour effectuer une thoracotomie, tout comme une chirurgie laparoscopique. C'est à l'Hôtel-Dieu de Montréal en 1993, qu'eût lieu la première opération laparoscopique assistée robotiquement^[3]. Par contre, la chirurgie robotisée est une nouvelle approche, mais rarement utilisée car les avantages sont douteux.

Références

Voir aussi

• Thoracoscopie
• Cœlioscopie
• Endoscopie chirurgicale

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